KARTA KONSULTACYJNA

 

Czy kiedykolwiek cierpiała Pani/Pan na którąkolwiek z poniższych dolegliwości?

 

Epilepsja  Zaburzenia pracy serca lub krążenia krwi Płytka metalowa wstawiona po złamaniu Rozrusznik serca Nadciśnienie Cukrzyca lub podwyższony poziom cukru we krwi Czy jest pani w ciąży lub planuje Pani ciążę? Zaburzenia hormonalne Tarczyca Operacje w ciągu ostatniego roku

          

Czy są Pani znane jakiekolwiek inne powody, dla których ma Pani wątpliwości, co do wykonywania zabiegu?

Tak   Nie                                                                                                             Wiek _________

Wypełniają osoby, które chcą uzyskać efekt utraty centymetrów w obwodach ciała:

Nadwaga większa niż 10 kg .

Nadwaga utrzymuje się dłużej niż 3 lata .

Typ budowy : szerokie biodra i uda, węższe ramiona i górna część ciała ;

szersze ramiona i górna część ciała ;

większy obwód brzucha powyżej pasa ;

większy obwód brzucha poniżej pasa .

Stosowane diety w okresie ostatnich 2 lat

Niskokaloryczna               data od-do…………………………..efekty…………………………… efekt yo-yo ;

Niskotłuszczowa               data od-do…………………………..efekty…………………………… efekt yo-yo ;

Głodówka                           data od-do…………………………..efekty…………………………… efekt yo-yo ;

Inne ___________________         efekty…………………………… efekt yo-yo .

Inne zabiegi kosmetyczne ________________________________ efekty ___________________ efekt yo-yo .

 

Stosowanie pigułki antykoncepcyjnej          Praca siedząca          Rodzaj sportu _______________________

Używanie leków kortyzonowych, steroidowych w ciągu ostatnich 3 lat . Inne leki: …………………………………….

 

Wypijam dziennie:    mniej niż 2 szklanki wody            2-4           4-6          więcej niż 6 .

 

Kawa: 1 filiżanka      więcej niż 1 filiżanka .       Papierosy       Alkohol: 1 raz w tygodniu       rzadko .

 

Często spożywam: białe pieczywo ,  ziemniaki-frytki ,  wyroby cukiernicze ,  cukier ,  napoje gazowane ,

piwo ,  makarony, kluski ,  miód ,  ryż biały ,  płatki kukurydziane ,  popcorn ,  chipsy ,  czekoladki .

 

Często odczuwam: zmęczenie (wrażenie braku sił) ,   nadpobudliwość ,  senność ,  nerwowość , niepokój ,  ziewanie, brak koncentracji ,  bóle głowy ,  nadmierne pocenie ,  brak wydajności w pracy , zaburzenia w trawieniu ,  mdłości .

 

Wymiary: wzrost……… waga………..talia wyższa…………talia niższa…………pas………….biodra………..udo prawe……….udo lewe……..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Imię i nazwisko ___________________________________________

Adres ___________________________________________________ Telefon dom/praca _________________

 

Potwierdzam, że zostałam(em) wystarczająco poinformowana(y) o zasadzie działania  aparatu .

Wszelkie dane są poufne i służą wyłącznie do wyboru zabiegów

___________________________________

podpis klientki(ta)