Karta konsultacyjna elektrostymulacji lub elektroterapii       Data………….

Czy kiedykolwiek cierpiała Pani / Pan na którąkolwiek z poniższych dolegliwości?

 

Epilepsja

Zaburzenia pracy serca lub krążenia krwi

Nadciśnienie

Cukrzyca lub podwyższony poziom cukru we krwi

Zaburzenia hormonalne

Tarczyca

Operacje w ciągu ostatniego roku

Czy jest Pani w ciąży lub planuje Pani ciążę

 

Czy są Pani znane jakiekolwiek powody, dla których ma Pani wątpliwości, co do wykonywania zabiegu.

TAK                             NIE                           WIEK

 

Przeciwwskazania do wykonywania zabiegów elektrostymulacji

 

Ciąża

Gruźlica

Gorączka i infekcje skóry ciała

Poważne problemy nerkowe

Problemy z sercem (rozrusznik serca)

Implanty (metalowe i silikonowe)

Choroby psychiczne

Świeże blizny po operacjach (zezwolenie lekarza)

Guzy nowotworowe

 

Przeciwwskazania do wykonywania zabiegów na ultradźwiękach

Nowotwór złośliwy

Zakrzepowe zapalenie żył i tętnic (tętniak)

Stymulator serca

Implanty w głowie (dotyczy zabiegu twarzy) np. aparat słuchowy

Psychiczna lub psychosomatyczna choroba

Gorączka

Alergia na preparaty przy wykonywaniu jonoforezy

 

 

Imię i nazwisko…………………………

Telefon kontaktowy……………………

Potwierdzam, że zostałam(em) wystarczająco poinformowana(y) o przeciwwskazaniach, zasadzie działania urządzenia i wykonywanym zabiegu.